beberapa potongan cerita House

Dimulai ketika seorang amber mati karena mass accident. saat itu amber tidak dapat teridentifikasi, sementara house tau kalo ada ‘samting’ wrong…. Yup… kisah mulai menarik ketika season 4 berakhir. House broke up sama wilson, gara2 kematian ceweknya (amber). Setelah itu, cerita ketika house nemenin wilson saat pemakaman orangtuanya. Dan saat itu juga mereka baikan. Hmm, at that point ceritanya lumayan keren….

Lanjut, sebenernya aq nggak terlalu paham dengan alur cerita dr.house, tapi baru ‘menyadari’ kalau sinetron itu bener2 “wuuaah…” ketika kutner memutuskan untuk bunuh diri (sebab alasan yg aq belum tau, kurang lebih mungkin ada hubungannya sama sikap house yg semau dewe itu…). Setelah kutner dipastikan meninggal… (aq ngerasa miris ketika thirteen sama foreman nemuin jasadnya si kutner,, blood flooding into the floor.. ngeri) team nya house langsung mengalami keadaan krisis. Ditambah ketika house kena ‘halusinasi’ akibat adiksinya sama vicodine. Saat krisis itu, house berhalusinasi dia selalu diikuti oleh amber, kemanapun dia pergi, kemanapun ketika dia mau solving the case. Hoo,, kayaknya waktu itu house kena skizofren deh….

It’s complicated, ketika halusinasi house ‘bertambah paraah’…. Obsesinya thdp vicodine,, bikin dia tambah tepar…. Terbukti saat akhir season 5,, ketika semalam penuh dia berhalusinasi ‘tidur’ sama cuddy…. huee….  Dan berakhir dengan keputusan.. House ‘harus’ diterapi di rumah sakit jiwa….

Another scene yg bikin aq tercengang…. Chase nikah sama cameron!! (weeew…)

There’s always surprise in every episodes…..

Masuk ke season 6,, cerita saat House masuk ke Rumah Sakit Jiwa….ketika Chase ‘sengaja’ membunuh pasiennya sendiri… dan dia dilindungi oleh sejawatnya.. si foreman…..

Dan yg lain: kenapa musik latarnya selalu keren….???

what next….

Ya Allah... berilah hamba hidayahMu........

Teknik OP sirkumsisi (part2)

Setelah ‘medan tempur ‘ dipersiapkan sedemikian rupa, kebutuhan logistik peperangan juga telah siap. Komando ‘perang’ hendaknya langsung diberikan oleh  sang operator OP. Setelah obat anes dipastikan masuk, lihatlah kondisi mukosa preputium pasien, dg cara melipat (bc: menarik) preputium ke arah proksimal. Apabila terdapat adanya perlengketan antara preputium dg glands, lakukan diseksi tumpul preputium. Biasanya digunakan klem mosquito untuk diseksi. Tapi jangan serta merta qt menggunakan tindakan yg invasif. Usahakan diseksi denga menggunakan tangan dulu, alias diseksi manual dengan bantuan kassa. Apabila masih dirasa sulit, bisa ditetesin dikit dg iodin buat pelicinnya. Apabila dirasa masih sulit lagi, barulah kita diseksi dengan menggunakan klem mosquito (klem pean arteri yg bengkok itu lho pren….). penggunaan klem mosquito dilakukan jika pembukaan preputium dirasa sangat sulit. Tindakan invasif menggunakan minor set dilakukan yg terakhir karena risiko tindakan sgt besar (ruptur preputium, trauma glands, dsb). Usahakan buka preputiumnya sesoft mungkin dan segentle mungkin, ojo kasar2…hehe

Setelah preputium terbuka sepenuhnya, sampai terlihat sulcus corona glands, bersihkan seluruh smegma yg terlihat. Gunakan kassa dan iodin untuk membersihkannya. Sebenernya c smegma ini juga dalam kodisi yg ‘steril’ karena diproduksi langsung oleh kelenjar ‘tinju’.. alias gld. Tyson. Hanya saja, proporsional smegma secara struktural anatomis yg seperti itu menjadikannya sbg faktor predisposisi penumpukan flora maupun fauna yg tidak diinginkan (kalimat yg aneh (--)’…..). Setelah smegma bersih, ulurkan kembali preputiumnya ke arah distal.

Klem dg pean arteri di tiga arah jarum jam yakni jam 11, jam 1, dan jam 6. Cukup klem satu aja, jgn klem tiga karena bisa menyebabkan nekrose jaringan. Lakukan dorsumsisi tepat di arah jam 12 dg gunting jaringan. Pastikan dg sekali gunting sudah beres,, jadi dipaskan dulu posisi penampang gunting masuk di daerah mukosa sampai sejauh mana, lalu digunting…. Kress….. gitu… (btw ngguntingnya jgn sampai berkali2 yak…. Kreskreskress,,,,, brudul2 ntar….). Oia, ngguntingnya sampai sejauh mana dikira2 aja (sesuai dg intuisi masing2…),, jgn sampe mentok di sulcusnya, tapi kurang lebih ya sekitar 0,5 cm dari sulcus. Pokoknya dikira2 aja lah,, jangan terlalu jauh dari sulcus dan jangan terlalu dekat dengan sulcus. Prinsip ‘proporsional’ lah intinya….

Setelah tindakan dorsumsisi selesai, langsung ikat (jahit) pangkal hasil guntingan tadi. Nama populernya adalah ‘jahitan kendali’, soalnya jahitan tsb jadi titik tumpu eksisi preputium dan juga ‘mengendalikan’ biar diseksi dorsumsisinya tidak ruptur ke arah proksimal. Njahitnya pakai benang catgut 3/0 jarumnya pakai cutting biasa ukuran 11 atau 12. Teknik menjahitnya pake yg biasa aja, simple interrupted. Dg proporsi 212, alias 2 putaran clockwise, 1 counterclockwise, 2 clockwise lagi, baru ditutup dg gunting. Kalo masih nggak bisa mbayangin teknik njahitnya, ntar aja deh di SL lak dikasih,, hehehe… atau monggo bisa dilihat di video2 hecting, di youtube byk kok….

Yosh,, next…. Buka preputium lebar2… the next step is blocking aliran a.preputialis (raphe preputii) di arah jam 6. Untuk mengikat atau ligasi dari arterinya, secara legeartis pakailah jahitan metode angka 8. Rodo mbulet juga c sebenernya. Tapi kalo aq biasanya pake jahitan simple aja, 212 tadi. Hanya saja, jahitannya aq dobel dua kali biar manteb dan kenceng. Perlu diketahui bahwa dari arah jam 6 inilah byk sekali pemb2 darah (yg bercabang2 dari a.preputialis), jadi pastikan bahwa jahitannya ‘safe’. Setelah jahitan jam 12 dan 6 selesai, qt dpt langsung meng-eksisi preputiumnya.

Eksisi preputium dilakukan dengan gunting jaringan yg bengkok. Kenapa kok pake yg bengkok? Kok nggak yg lurus aja? Yah,,, karena formasi glands yg mbulet sirkuler itulah yg membuat qt lebih mudah mengeksisi dg gunting yg bengkok. Jadi sebisa mungkin nggak pakai gunting yg lurus… kecuali kalo terpaksa karena alat yg terbatas.. tapi implikasinya kalo pake gunting lurus ntar guntingannya nggak halus,, njrabut2 ngunu…. Jadi kalo mau ngemodel kepala ‘burung’ jadi ‘punk’.. pake aja gunting jaringan yg lurus… hehehe.. (model spike juga boleh…^^). Jgn lupa juga ya,, arah bengkoknya ke luar, tatakan tumpulnya tetep ada di dalam mukosa… eksisi bisa dilakukan dari arah ventral maupun dorsal. Kalau di buku2 training sirkumsisi, biasanya dari arah dorsal, alias dari jahitan kendali tadi mengarah ke jahitan ligasi. Kalo aq lebih suka dari ventral, jadi dari arah jahitan ligasi ke jahitan kendali. Jangan lupa juga diperkirakan, seberapa banyak akan dilakukan sirkumsisi. Jgn terlalu dekat dg sulcus dan jgn terlalu jauh dari sulcus. Usahakan semulus mungkin.

Biasanya sih preputium kanan-kiri dieksisi dulu baru dilakukan penjahitan. Kalo masih ragu/ grogi bisa juga setelah eksisi yg sebelah kiri terus lgsng dijahit, lalu dilanjutkan eksisi yg kanan lalu dijahit. Sak penaknya, yg nyaman yg mana monggo silakan… setelah eksisi, monitor apakah ada perdarahan…. Kendalikan perdarahan jika ada… jangan panik… (berabe banget ntar kalo pemain OP panik…), stay cool.. tetep calm…. Tekan perdarahan scr manual dg dab.. tahan beberapa saat lalu monitor,, bila masih ngocor,, klem untuk hemostasis, biarkan sejenak sambil qt melakukan pekerjaan yg lain (njahit atau apa kek…). Jika masih ngocor lagi,, observasi area perdarahan.. cari pemb darah yg bermasalah itu dan ligasi!! ligasinya nggak usah kenceng2 kayak yg tadi, pakai simple interrupted satu kali putaran aja, langsung di close. Lha kalo masih ngocor??? Usahakan jangan sampai pasien syok… teteb observasi sumber perdarahannya di sebelah mana dan harus ketemu…. Lha kalo sumber perdarahan nggak ketemu, terus pasien udah syok gitu? Yak,, saatnya buka emergency kit, pasang RL dan serahkan pada senior…..

Hohoho,,, ngeri ya? Tp alhamdulillah c... belum pernah dapet kasus kayak gitu… jgn sampe lah…..

Yapp,, landjoet…. Setelah seluruh preputium tereksisi sempurna, rapikan hasil eksisinya… ratakan yg nggak rata,, baguskan yg nggak bagus,, ngganteng kan yg nggak ganteng… jangan lupa… wajah ‘burung’ pasien adalah ‘wajah masa depan’ pasien… (sekali lagi marik kita tersenyum….^^) lho iya,, penting itu… kalo nggak rata atau antara kanan dan kiri nggak simetris, glands penisnya ntar bisa ketarik, trus bisa bengkok… nggak lucu kan, kalo ‘burung’nya nggak jadi ngganteng… setelah dirapikan, bisa langsung dijahit. Jahitannya juga masih pake yg simple interrupted kayak yg tadi2…dan yg simetris ya… diusahakan jumlah jahitan antara kanan-kiri sama. Jumlah jahitannya seberapa byk,, monggo silakan…terserah panjenengan,, yg penting simetris.

Setelah semua rampung dilakukan, silakan melakukan tindakan eksisi terakhir di bagian ujung preputium tepat di atas jahitan ligasi.. kress… hoho,, dan selesailah garapan kita…

Hmm,, berikan topikal antibiotik pada luka2 yg kita buat tadi,, balutkan juga sufratulle atau daryant-tulle di atas bekas luka. Lalu balut pake kasa steril… jadi deh wajah ‘burung’ yg baru… omoidetto…..^^

Teknik OP sirkumsisi (part1)

Setelah alat2 disterilisasi dan dipersiapkan, marik mulailah qt bermain ‘burung2an’… pemain OP sirkumsisi cukup tiga orang, yakni operator, asisten satu dan asisten dua. Operator dan asisten satu dalam posisi off, alias tangan sudah steril (karena berhubungan langsung dg jaringan). Asisten dua berposisi on, jadi dia ndak boleh pegang area bedah. Operator dan asisten satu menyiapkan diri untuk sterilisasi tangan dg teknik surgical hand washing biasa.. . sikat sana sikat sini, arah aliran air harus ke siku blablabla. Pakai handscoen steril, semprot alkohol, dan siap main.

Perlu diingat bahwa PDKT pada pasien sirkumsisi adalah amat sangat super penting sekali (biasanya kan anak tuh…). Jadi, sebelum kita melakukan OP sirkumsisi, seyogyanya qt ngobrol bentar, menghangatkan suasana, menentramkan hati adeknya supaya nggak takut, nggak grogi serta kooperatif saat OP sirkumsisi dilakukan. Nanya apa kek,, adek rumahnya dimana? Punya adik berapa? Kakanya berapa? Adek sekarang kelas berapa? Suka main bola nggak? Dsb (dan saya bingung…) Yah begitulah, warming up supaya both pasien dan operator memiliki kedekatan sedemikian rupa sehingga…. Waktu jalannya OP nanti enak.

Setelah itu, adeknya diminta untuk berbaring supinasi di atas meja OP (pastikan sudah dalam kondisi tanpa celana,, hehe). Jangan lupa juga utk meminta tangan pasien untuk mengangkat ke atas. Yup, tugas asisten satu sekarang sterilisasi medan OP. Ambil dab steril sapukan dengan iodin. Tutulkan (bhs jawa, red.) ke ujung perputium. Tul, terus angkat penis dengan menjepit preputium yg sudah steril dg iodin tadi. Sekarang sapukan iodin dg dab ke seluruh bagian ‘burung’ adeknya secara vertikal dari arah distal ke proksimal. Inget prinsip sapuannya searah. Setelah bagian ‘burung’ selesai, tetap perluas area steril dg sapuan sirkuler hingga abdomen dan paha (bahasa kerennya paha tu apa si?? G mudeng aq….). Sementara asisten satu mensterilkan ‘medan tempur’, operator menyiapkan obat anesnya bareng sama asisten dua. Asisten dua bertugas mbukakan spuit dan matahin ampul lido, semetara bagian2 steril di handle langsung sama bos operatornya.

Kalau sampun siap semua,,, (hehe, bagian paling menegangkan nih….) minta genu pasien utk fleksi secukupnya. Hmm mgkn 35-45 derajat lah. Tujuannya biar daerah abdomen lebih rileks. Namun jika dirasa nanti menyulitkan posisi operator, mendingan nggak usah pake fleksi2an. Secara legeartis posisi operator berada di kanan pasien, tapi entah kenapa kalau saya,, biasanya lebih suka di sebelah kiri pasien… (luwih penak ketika bagian a. preputialis ada di sebelah kanan, coba bayangin). Adeknya diminta utk rileks, tenang, jgn graogi, dan nggak usah takut. Bilang aja..”cuma digigit semut bentar kok dek,, habis itu nggak kerasa…. Sumpriiit deh…. Kalo ntar masi sakit,, kakak ikut disunat wes….” (hehehe). “Adek, hirup nafas dalam2 yaa….”, saat adeknya inspirasi dalam, tusukkan jarum spuit scr IM tepat di pangkal ‘burung’, tepat pula diatas SOP. Raba dulu di daerah sana, temukan cekungan pas di daerah median. Jarum tegak lurus, bluss…. Sampai kerasa yg namanya ‘sensasi menembus kertas’ (kress,, gitu….). kalo masih belum kerasa sensasinya, pastikan dengan merasakan sensasi menembus kardus…. (hehehe… LOL). Aspirasi, pastikan nggak masuk pemb darah, cukup di jar interstisiil aja. Masukkan lido 1cc, sambil diangkat pelan2. Setelah keangkat (tp nggak sampe keluar epidermis), arahkan ke kiri masukkin lagi jarum, injeksi lido kira2 0,5 cc sambil diangkat. Masukkin lagi ke arah kanan, injeksi 0,5 cc lagi. Nah, ini adalah teknik blocking anestesi buat persarafan penis. Qt ngeblok di pangkal N.dorsalis penis. Inget kawand, ini bagian yg paling menyakitkan dari seluruh OP sirkumsisi, jadi pastikan adeknya kooperatif.

Setelah blocking di N.dorsalis penis, qt lanjutkan ke RA langsung ke bagian preputiumnya. Teknik nginjeksinya macem2, yg penting mengarah ke bagian preputium dan suntikannya secara SC, jadi sampai kulitnya ngglembung. Jumlahnya seberapa, tergantung besar kecilnya ‘burung’ adeknya. 0,5 cc kanan, 0,5 cc kiri mungkin cukup. Kalo penisnya kecil, mungkin satu injeksi 0,5 cc di tengah udah cukup. Oia, nginjeksinya di kulit bagian ventral penis ya… nah setelah itu bisa dilakukan masase ‘burung’….(sekali lagi marik kita tersenyum,,, hue he he….)

Tunggu beberapa detik sambil dipijat, lalu di tes, anestesinya udah masuk apa belum dg njepit preputium adeknya dg klem. Nah, ini juga tahap yg lumayan susah… gimane carenye kite tau kalo ntu anes ude masuk? Kalau anak2 yg tdk kooperatif, disambi njerit ato nangis, biasane sekabehane njur ngapusi. Klem cuma kita sentuhin aja udah dibilang sakit. Bahkan cuma ndenger suara klem yg ‘krek’ gitu aja juga udah bilang sakit…. (padahal yo sebenere qt cuma nge-klem udara di sekitar ‘burung’ si adek). Lihat reflek2 wajah, abdomen, ujung jari kaki, untuk memastikan anes tsb udah masuk apa belum. Jika sudah pasti masuk,,,, let’s ready to work!!!!!

 

Belajar sedikit tentang alat2 buat OP sirkumsisi (duikiit aja…^^)

Sedikit dari pengalaman tentiran kemarin siang... untuk melaksanakan OP sirkumsisi perlu dipersiapan alat2nya dulu, setelah alat disiapkakn lalu disterilisasi n then ready to work. Alat2 yg dibuthkan dalam sirkumsisi pada baksos2 umumnya antara lain minor set, duk, dab, jarum, benang jahit, dsb (dan saya bingung).  Minor set yg dipake pun cukup sederhana cuma gunting mayo, gunting metzen, dua2nya disediakan dalam bentuk lurus n bengkok. Klem pun juga cukup dua jenis yakni plan arteri sama kocher dua2nya juga disediakan dalam bentuk lurus dan bengkok. Terus pinset juga cuma dua anatmonis (alur geriginya rata) dan chirurgis (jepitan mantebnya ada di depan). Jarum yg dipake cukup satu, mau pake yg seperti apa terserah yg penting operatornya nyaman. Secara overall jarum itu dibagi menjadi beberapa macem antara lain jarum tupper, cutting, sama yg atraumatik. Penggunaannya juga beda2. Jarum tupper ini mempunyai body yg bulat sempurna. Karena bodynya yg bulat itu, jarum ini tidak bersifat menyobek, makanya biasanya dipake buat organ2 yg sebelah dalam (contohya otot dsb). Beda dg jarum cutting. Jarum yg satu ini sifatnya menyobek (namanya aja cutting) karena bodynya berbentuk segitiga tajam. Biasanya digunakan buat yg deket2 sama epidermis. Kalau yang atraumatik itu jarum dan benang langsung nyambung jadi satu. Jadi tidak didapatkan trauma pada saat supinasi jarum (mengeluarkan jarum) dari jaringan saat dijahit. Sebenernya untuk bentuk2 jarum itu buanyaak banget. Ndak selesai2 nek tak bahas di sini… hehe.. jadi secukupnya aja ya…

Lalu untuk bahan habis pakainya ada benang jahit, alkohol, iodine, salep antibiotik, dab (kassa steril yg sudah dilipat sedemikian rupa sehingga), handscoen, dan lain sebagaipun. Benang yg dipakai buat tindakan bedah minor (seperti sirkumsisi) biasanya ada 3 jenis benang yaitu plain catgut, chrom catgut, sama silk. Penggunaannya beda2, kalo plain catgut ini benang yg bisa diabsorbsi cukup cepat, kira2 kurang lebih 7 hari sudah terserap sempurna. Plain catgut dipake buat menjahit bagian2 subkutis. Beda lagi sama chrom catgut. Sebenernya sih bahan asalnya sama dari usus domba (awalnya dulu  bikinya dari usus kucing, makanya namanya “cat gut”), cuma saja bahan perekat atau lapisan luarnya dibungkus sama chrom. Nah, bedanya sama yg plain, chrom catgut ini waktu absorbsi sempurnanya cukup lama, kira2 selama 21 hari. Biasanya benang chrom ini dipake buat njahit jaringan2 yg cukup dalam, kayak otot, tendon, dsb. Benang silk punya warna yg khas yaitu hitam. Benang ini hanya dipakai untuk jaringan2 yg lebih ke superficial karena benang ini tidak absorbable. Punya karakteristik kuat dan saat followup benang ini diangkat. Untuk benang jahit, pada tindakan sirkumsisi biasa yg dipakai adalah plain catgut yg ukuran 3/0.

Alkohol yg dipake saat sirkumsisi kadarnya cukup yg 70% aja. Digunakan untuk sterilisasi alat2 terutama jarum. Povidone iodine juga digunakan untuk sterilisasi medan operasi. Salep antibiotik yg digunakan dalam baksos2 biasanya gentamicin, tapi bisa dipake juga yg lainnya,, asalkan tetep salep antibiotik. Handscoen ini juga fatal. Siapkan yg sesuai dg ukuran pemain OP. jgn kebesaran dan jangan juga kekecilan. Ribet ntar…..

Oia lupa, sama itu sekalian… bahan2 anestesi… secara umum anestesi kan dibagi jadi dua GA dam RA (apa itu? Hayo, dibuka lagi kuliah anestesinya…..). alau tindakan sirkumsisi ini cukup menggunakan RA aja. Teknik anestesi RA yg dipakai adalah blocking dan infiltrasi. Mungkin mbahasnya nanti aja kali ya,, sekalian teknik2 OP sirkumsisi. Nah, buat sirkumsisi obat anestesi yg dipakai adalah lidocain, bisa murni, bisa dicampur dg cum adrenalin yg perbandingannya 1:1000. Kapan kita pakai murni, kapan kita campur pakai cum? Keduanya ada keuntungan dan kerugiannya, tergantung nanti si operator yg menentukan. Lido murni itu lebih enak digunakan pada jaringan2 perifer seperti preputium. Lidokain murni memiliki efek vasodilatasi, shingga bila ada perdarahan bisa kelihatan dan cepet2 kita atasi. Sementara lido cum, jelas karena dia dicampur dg adrenalin, pembuluh2 akan mengalami vasokonstriksi. Akibatnya, saat kita main OP sirkumsisi… seolah2 proses sirkumsisinya berjalan ‘safe’… tapi saat pasien sudah pulang, bisa saja terjadi ‘silent bleeding’ karena efek vasokonstriksi dari adrenalinnya sudah ilang. Tapi keuntungan dari lido murni+cum ini dia bisa memperpanjang efek anestesi.

Gunakanlah obat anestesi ini sebijak mungkin. Kapan kita menggunakan murni, kapan kita menggunakan campuran, dan kalau kita pake campuran… pikirkanlah perbandingannya seberapa…

Hmmm… mungkin sejenak itu saja dulu.. nanti kita lanjut belajar teknik OP sirkumsisinya ya…..